姓  名

身份证号码

录取学院（中心）

录取专业

保留入学资格的理由：

申请人签名：

联系电话：

                                     年    月    日

导师意见：

                                    签名：        

                                     年    月    日

学院（中心）意见：

                      分管领导签名（公章）：

                                     年    月    日

研究生处意见：

同意保留入学资格1年，入学时间为       年 9 月。

                       负责人签名（公章）：

                                      年    月    日